Negli ultimi 25 anni i notevoli progressi ottenuti nel trattamento del mieloma multiplo hanno consentito di raddoppiare gli outcome di sopravvivenza. La patologia, tuttavia, richiede spesso una terapia di mantenimento a vita.
Poiché l’utilizzo delle CAR-T si è rivelato una strategia valida per prolungare la sopravvivenza e rendere più profonda la risposta nei pazienti recidivati o refrattari, l’interrogativo che ci si pone è se le CAR-T possano sostituire il trapianto autologo di cellule staminali nelle prime linee di trattamento.
“In un paziente altrimenti sano e non sottoposto a precedente trattamento raccomanderei sempre la terapia di consolidamento standard con chemioterapia più ASCT per garantire le migliori possibilità di sopravvivenza globale”, ha risposto Sergio Giralt, del Memorial Sloan Kettering Cancer Center di New York, discutendo il tema in occasione del Lymphoma, Leukemia & Myeloma Congress 2023.
I risultati finali dello studio GRIFFIN di fase II, spiega, mostrano gli obiettivi che la terapia con cellule CAR T dovrebbe raggiungere per ottenere l’equivalenza con l’ASCT.
A 4 anni di follow-up, i pazienti con MM di nuova diagnosi sottoposti a trattamento con daratumumab, lenalidomide, bortezomib e desametasone (D-RVd) seguito da ASCT più consolidamento con D-RVd e mantenimento con daratumumab, presentavano un tasso di sopravvivenza libera da progressione dell’87,3%, un tasso di sopravvivenza globale del 92,7% e il 50% aveva raggiunto la negatività della malattia minima residua.
Adriana Rossi, della Icahn School of Medicine del Mount Sinai, ha, invece, sostenuto che le CAR-T potrebbero ottenere risultati molto rilevanti come terapia di consolidamento in pazienti “fit” citando gli studi CARTITUDE 1 e CARTITUDE 4, che hanno valutato l’efficacia delle CAR-T in pazienti con MM/RR. La dottoressa Rossi ha poi sostenuto la necessità di prendere in considerazione le CAR-T a causa dei rischi di neoplasie secondarie associati ai regimi di mantenimento post ASCT.
Giralt ha, però, confutato questa argomentazione commentando i dati relativi agli eventi avversi negli studi sulle terapie CAR-T in pazienti con MM/RR, come il KarMMa-2, che evidenziano come neutropenia, anemia e trombocitopenia di grado 3-4 si siano verificati rispettivamente nel 94,6%, 45,9% e 37,8% dei pazienti.
Inoltre, “due dei 37 pazienti del KarMMA sono deceduti (1 polmonite, 1 sepsi pseudomonale), mentre le percentuali di decesso per patologie correlate all’ASCT si verificano in meno dell’1% dei pazienti”.
Oltre alla scarsità di prove sulla superiorità a lungo termine in tema di PFS, OS e profilo di sicurezza delle terapie CAR-T rispetto all’ASCT nei pazienti con mieloma multiplo naïve al trattamento, il Dr. Giralt ha sottolineato che le terapie con CAR-T sono costose e richiedono complesse infrastrutture di produzione, il che dimostra che non possono essere facilmente adottate ovunque, anche come terapia di terza linea.
La mancanza di accesso alle CAR-T è un problema anche negli Stati Uniti, dove i tempi di attesa per la terapia possono arrivare a 6 mesi, l’approvazione da parte dell’assicurazione è difficile e molti pazienti semplicemente non vivono vicino a un centro in cui è disponibile la terapia cellulare.
“Alla luce di tutti questi fattori, anche se si potesse dimostrare che le CAR-T garantiscono gli stessi risultati del trapianto, rimane il fatto che sono molto più dispendiose in termini di risorse richieste rispetto al trapianto. Non abbiamo ancora considerato il “valore” di un trattamento come elemento di primaria importanza, ma dato che le cure oncologiche diventano sempre più costose, questo aspetto sarà sempre più presente, sia per la CAR-T che per altre nuove terapie”, ha concluso Giralt.
Bibliografia:
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