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Immunodepressione e Covid-19, gestione del paziente a rischio

By Luglio 28, 2023No Comments
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Conclusa l’emergenza di sanità pubblica di portata mondiale dovuta alla pandemia da Covid-19, oggi ci troviamo in un contesto di malattia stabilizzata con la quale conviveremo probabilmente per molti anni.
La malattia è certamente cambiata e si è mitigata ma ancora oggi tra le popolazioni a maggior rischio troviamo certamente quella dei pazienti con patologie oncologiche e oncoematologiche e quella dei pazienti immunodepressi.
In particolare, nei pazienti oncoematologici la chemioterapia, l’immunoterapia, il trapianto di midollo e anche le terapie più innovative, come le infusioni di Car-T, che sono estremamente efficaci nel trattare la patologia di base, inducono uno stato di immuno-depressione che rende molto più vulnerabili alle infezioni, compresa quella da COVID-19.
Quale rischio corre, quindi, un paziente affetto da malattia oncoematologica se contrae il Covid-19? E qual è la sua risposta ai vaccini e alle terapie anti-SARS CoV-2?
Questi ed altri interrogativi sul tema sono stati oggetto di un interessante simposio dal titolo “Bone marrow failure and Covid-19: management of complex patients”, celebrato nel contesto dell’EHA Meeting 2023.

“I pazienti oncoematologici hanno pagato un prezzo altissimo nella prima ondata della pandemia”, ha esordito Livio Pagano, Direttore della UOSD di Ematologia Geriatrica ed Emopatie Rare della Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli IRCCS e Professore associato di Ematologia, all’Università Cattolica del Sacro Cuore, aprendo il suo intervento.
Nel 2020, in epoca pre-vaccinale, è stato pubblicato un primo studio su 3.800 casi di emopatie maligne (linfomi, leucemie, mieloma). In questo setting si è registrato un tasso di mortalità da Covid-19 del 31%, che arrivava al 44-45% nei pazienti di età superiore ai 70 anni, al 63% tra i soggetti ricoverati in rianimazione e, addirittura al 70% tra coloro che dovevano ricorre a ventilazione invasiva.
Le categorie a maggior rischio di mortalità in questa fase sono risultate essere quelle dei pazienti con leucemie mieloidi acute (40%) e con mielodisplasie (42%). Tra i soggetti sottoposti a trapianto di midollo invece la mortalità è risultata del 24-25%.

“Poi sono arrivati i vaccini e la situazione è profondamente cambiata. Da queste premesse, ha proseguito Pagano, è nato lo studio EPICOVIDEHA coordinato dalla Società Europea di Ematologia (EHA) e dal Policlinico Gemelli, per valutare l’andamento del Covid-19 nei pazienti oncoematologici vaccinati, le cosiddette infezioni breakthrough”.
Lo studio definitivo, che ha coinvolto circa 100 centri clinici in circa 27 nazioni europee ed extra-europee, chiuso a fine febbraio 2022, ha incluso un totale di oltre 1.500 casi. Il dato più rilevante è che il tasso di mortalità tra i pazienti oncoematologici vaccinati è sceso dal 31 al 9%.
Tra i vaccinati, inoltre, si è osservata una riduzione dei casi severi-critici; questo significa che il vaccino permette di proteggere dalle forme gravi d’infezione e di ridurre il numero dei ricoveri.

In questa popolazione di vaccinati, i casi di Covid-19 registrati sono stati a carico soprattutto dei pazienti affetti da forme linfoproliferative (linfomi, mielomi e leucemia linfatica cronica) a conferma dell’osservazione che questi pazienti, dopo il vaccino, mostrano una bassa sieroconversione; il vaccino insomma sembra funzionare meno in questo setting, perché solo il 16-30% dei pazienti presenta la comparsa di anticorpi dopo la vaccinazione.

Una novità molto importante in tale contesto è stata l’introduzione delle terapie con anticorpi monoclonali e con farmaci antivirali. La rapida evoluzione del SARS-CoV-2 con lo sviluppo di nuove varianti e sottovarianti per lo sviluppo di mutazioni nella regione codificante la proteina Spike, ha reso però negli ultimi tempi meno efficaci gli anticorpi monoclonali a disposizione dei clinici in termini di capacità neutralizzante, in particolare delle sottovarianti-varianti Omicron attualmente, circolanti.
In questo scenario i farmaci antivirali hanno assunto un ruolo sempre più importante nelle strategie di contenimento della malattia, per evitare la progressione a forme severe dell’infezione in pazienti indubbiamente fragili.

“I pazienti con malattie ematologiche e sottoposti a trapianto di cellule ematopoietiche hanno maggiori probabilità di contrarre una forma severa d’infezione da COVID-19, con un rischio più elevato di morbilità e mortalità a seguito da sindrome respiratoria acuta grave”, ha confermato Fabian Beier, del Dipartimento di Ematologia, Oncologia e trapianto di CSE, dell’Ospedale Universitario di Aachen, Germania, nel suo speech.

Beier ha presentato un’importante meta-analisi pubblicata su Blood che evidenzia come, in caso d’infezione da Covid-19” il tasso di mortalità negli adulti con neoplasie ematologiche appaia sostanzialmente più elevato rispetto a quello dei pazienti con tumori solidi.

Inoltre, rispetto alla popolazione generale, questi soggetti hanno risposte umorali subottimali ai vaccini e, di conseguenza, un maggior rischio d’infezioni dirompenti.
Queste evidenze pongono la necessità di un approccio attento, basato sulla profilassi pre e post-esposizione. In caso di positività all’infezione, gli algoritmi alla base della scelta terapeutica più appropriata sono legati a diversi fattori che includono, ovviamente, caratteristiche della condizione di base e trattamenti in corso, sintomatologia (presenza o meno di ipossiemia), valori dei titoli anticorpali e possibile interazione tra farmaci.

In questo gruppo ulteriori fattori associati alla mortalità sono risultati l’età e la sindrome da insufficienza midollare acquisita.

“È per questo che i pazienti affetti da anemia aplastica, patologia rara, che causa una grave aplasia midollare con conseguente pancitopenia, devono essere sottoposti a un’efficace supportive care”, ha spiegato Beier riportando alcuni casi clinici di pazienti affetti da anemia aplastica, che risultati positivi all’infezione da Covid-19, sono stati tempestivamente avviati a terapia antivirale, raggiungendo, in breve tempo, la negativizzazione del test PCR per SARS-CoV-2 e la normalizzazione dell’emocromo.

“La rapidità d’azione nella scelta della migliore strategia terapeutica è di fondamentale importanza”, ha ribadito Isabel Ruiz Camps, dell’Ospedale Universitario di Vall d’Hebron a Barcellona, riportando la sua esperienza.
Nel paziente oncoematologico ad alto rischio l’eventuale utilizzo delle terapie antivirali deve avvenire tempestivamente al riscontro della positività. Il trattamento precoce consente infatti di ridurre notevolmente rischio di ricovero e decesso per Covid-19.

La Camps ha concluso presentando alcuni casi in cui l’attenta sorveglianza attuata attraverso regolare testing dei pazienti oncoematologici e il tempestivo ricorso agli antivirali ha permesso di ottenere una rapida risoluzione dell’infezione consentendo al paziente la prosecuzione del percorso terapeutico.