Trapianto tandem, opzione efficace nel MM

Il doppio trapianto autologo (tandem, auto-auto) è stato studiato come metodo per aumentare i tassi di remissione e ridurre i tassi di recidiva nella terapia iniziale del mieloma multiplo. L’utilizzo del trapianto autologo seguito da un trapianto allogenico (auto-allo)  con condizionamento a intensità ridotta offre potenzialmente un effetto a lungo termine di graft- versus-tumor (graft–versus–myeloma, “GVM”), ma con il rischio di di sviluppare la malattia da trapianto contro l’ospite e più elevati tassi di mortalità non da recidiva (NRM).

I trial che hanno confrontato queste due strategie si basavano sulla disponibilità di donatori sibling HLA-abbinati per l’allocazione del braccio (“randomizzazione” biologica) e hanno prodotto risultati contrastanti, a causa delle dimensioni ridotte del trial o del limitato follow-up.

Nel corso del Meeting ASH 2019 sono stati presentati i  risultati  di un’analisi aggregata di più studi con follow-up esteso, modalità che offre, indubbiamente, la migliore opportunità per confrontare queste due strategie di trapianto.

I ricercatori, guidati da Luciano Costa, dell’O’ Neal Comprehensive Cancer Center, della University of Alabama di Birmingham, hanno infatti preso in esame i dati di singoli pazienti partecipanti a 4 studi e hanno messo a confronto il trapianto auto-auto vs il trapianto auto-allo eseguito dopo una breve terapia d’induzione. In particolare, sono stati analizzati gli studi BMT CTN 0102 (N = 709), NMAM2000 (N = 357), PETHEMA/GEM2000 (N = 110), e il Torino Consortium Trial (N = 162).

In tutti e 4 gli studi l’allocazione del braccio avveniva per “randomizzazione” biologica. I pazienti venivano definiti ad alto rischio se presentavano livelli di microglobulina beta-2 ≥ 4,0 mg /L alla diagnosi o presenza di delezione del cromosoma 13 rilevata mediante cariotipizzazione metafasica.

Gli outcome principali analizzati sono stati la sopravvivenza globale (OS) e la sopravvivenza libera da progressione (PFS). I secondari sono stati NRM e rischio di recidiva, trattati come rischi concorrenti e sopravvivenza post-recidiva.

Sono stati inclusi nell’analisi 1.338 pazienti, 899 con trapianto auto-auto e 439 con trapianto auto-allo. Il follow-up mediano dei sopravvissuti era di 118,5 mesi.

I risultati hanno evidenziato una OS mediana di 78,0 mesi nel gruppo auto-auto e di 98,3 mesi in quello auto-allo (HR = 0,85, P = 0,003). La sopravvivenza globale era del 59,8% contro il 62,3% a 5 anni (P = 0,37) e del 36,4% contro il 44,1% a 10 anni (P = 0,01),  rispettivamente per i trapianti auto-auto e auto-allo.

Anche la sopravvivenza libera da progressione risultava più alta nel gruppo auto-allo (HR = 0,84, P = 0,004) con una PFS a 5 anni del 23,4 contro il 30,1% (P = 0,01) e una PFS a 10 anni del 14,4% contro il 18,7% (P = 0,06). Per i 214 pazienti ad alto rischio (125 auto-auto, 89 auto-allo) si evidenziava una PFS superiore a 5 e 10 anni con il trapianto auto-allo, ma nessuna differenza in termini di sopravvivenza globale.

Il rischio di NRM era più elevato nel braccio auto-allo (10 anni 8,3% contro 19,7%, P <0,001), mentre il rischio di progressione della malattia era più elevato nell’auto-auto (10 anni 77,2% contro 61,6%, P <0,001). Ci furono 685 progressioni in auto-auto e 266 in auto-allo. La sopravvivenza mediana post recidiva è stata di 41,5 mesi in auto-auto e 62,3 mesi in auto-allo (HR = 0,71, P <0,001,). Cinque anni dopo la recidiva, il 37,0% dei pazienti era vivo  nel bracccio auto-auto contro il 51,1% nell’ auto-allo (P <0,001).

“Il follow-up a lungo termine ottenuto utilizzando un ampio set di dati combinati ottenuti da 4 studi indica che una strategia terapeutica con doppio trapianto autologo -allogenico è in grado di fornire un controllo duraturo della malattia anche nel lungo periodo”, ha commentato Costa.
Nonostante tassi di NRM più elevati, si è assistito una riduzione del rischio di recidiva e una sopravvivenza post-recidiva superiore nel gruppo auto-allo. Ciò supporta l’ipotesi di un effetto GVM duraturo che migliora il controllo del mieloma con le successive terapie.

Bibliografia. Costa LJ, MD,  Iacobelli S, Marcelo C. Pasquin M.Tandem autologous-autologous vs. autologous-allogeneic transplantation for newly diagnosed multiple myeloma: pooled analysis of 1,338 patients from four trials with long-term follow up. ASH Meeting , Orlando 7–10 2019: abstract n° 259.